裁判所は巨大保険会社が精神的健康、薬物乱用患者への医療を不法に拒否したと決定
メンタルヘルスと薬物乱用患者の画期的な勝利で、連邦裁判所は火曜日、UnitedHealth Groupの子会社であるUnited Behavioral Health（UBH）が欠陥のある過度に制限的なガイドラインを使用して、メンタルヘルスと薬物使用障害の補償範囲の主張を否定した。何千人もの患者、その多くは子供たち。
カリフォルニア北部地区連邦地方裁判所のジョセフスペロ裁判官は、国内最大の管理型行動医療企業であるユナイテッドビヘイビアーヘルス（UBH）がメンタルヘルスと物質の治療の請求の医学的必要性を評価するための基準を策定したと認定しましたコストを抑えるために、行動医療の基準とはずれていた障害を使用します。
ウィット対ユナイテッドヘルスケア保険会社では、11人の原告が、欠陥のある審査基準に基づいて請求が拒否された50,000人を超える患者に代わって、UBHを訴えた。ナターシャ・ウィットは、うつ病、不安症、強迫性行動、重度の摂食障害および関連する医学的合併症を含む、多くの慢性状態の治療の報道を求めました。
UBHは、欠陥のある基準を使用して治療を繰り返し拒否しました。そのような拒否を経験している他の家族と同様に、Wit家族は健康保険の適用を受けているにもかかわらず、Natashaの治療にほぼ30,000ドルの自己負担額を支払いました。
スペロは、「このケースで問題となっているあらゆるレベルのケアにおいて、メンバーの根本的な状態の効果的な治療を無視しながら、急性症状への対処と危機の安定化に過度の重点が置かれている」と述べた。
裁判所は特に、UBHの認定されたクラスで数千人と推定される子供および青年のカバレッジ基準の欠如に悩まされていました。
Psych-Appeal、Inc.のMeiram Bendat氏は、「あまりに長い間、患者とその家族は、保険会社と医療プランで約束されているメンタルヘルスの補償範囲をめぐって争いをしているため、経済的にも感情的にも限界に達しています。」ガイドラインの欠陥を明らかにした原告の弁護士。
「現在、裁判所は、医療上の必要性の欠陥基準に基づいて補償範囲を否定することは違法であると裁定しました。
裁判所はまた、その決定において、保険会社がコネチカット、イリノイ、およびロードアイランドで使用しなければならない米国中毒医学協会（ASAM）の基準に一致するガイドラインについてUBHが規制当局を騙したと判断しました。
さらに、裁判所は、UBHがクラス期間の少なくとも一部にテキサスが義務付けた薬物使用基準を適用できなかったと認定しました。
ポールウェルストーンとピートドメニシの2008年のメンタルヘルスパリティおよび依存症平等法では、メンタルヘルスと薬物使用の利益の同等性が要求されますが、保険会社は医療の必要性の主張を評価することができます。ただし、医療の必要性に欠陥のある基準を使用することにより、保険会社は経済的な考慮を優先してパリティを回避し、患者が実際に必要な種類と量のケアを受けることを防ぐことができます。
スペロは彼の決定で、「この記録は、UBHのガイドラインが使用率管理目標を達成し、2008年のパリティ法の影響を「緩和」し、「ベネックス」[給付費用]を抑えるための重要なツールと見なされたという証拠に満ちていると結論付けました。 。」
Zuckerman Spaederは、顧問弁護士のPsych-Appealとともに、UBHが従業員退職所得保障法（ERISA）に基づく受託者責任に違反したと主張して成功しました。
Zuckerman SpaederのパートナーであるJason Cowart氏は次のように述べています。「この種の行動はユナイテッドだけではありません。クレーム拒否を増加させるために内部または独自のカバレッジ基準を操作することは、業界で広く行われています。私たちのケースは、健康計画の書かれた条件が適切で合法であるように見えても、多くの保険会社が内部ガイドラインに基づいてほぼすべての保険適用決定を行うことを示しています。裁判所の判決は、これらのガイドラインの重要性を明らかにしています。うまくいけば、それは彼らの内部ガイドラインが司法審査の対象となるというすべての保険会社への警告として役立つでしょう。」
ただし、United Behavior Healthは、電子メールで送られてくる声明で、報道機関UPIに対して上訴することを示唆しています。
「このケースの次のフェーズで、メンバーが適切なケアを受けた方法を示すことを楽しみにしています。私たちは引き続き、メンタルヘルス状態と薬物使用障害の治療のための適切なケアへのアクセスをメンバーに提供することを約束します」UBHはUPIに書いています。
出典：News Wire Services
