脊椎椎間板置換：人工椎間板の開発

老化により、椎間板の生物学的および機械的完全性が低下します。 椎間板変性は、痛みを直接引き起こすか、または多くの痛みを伴う実体を生み出すような方法で機能的脊髄ユニットを混乱させる可能性があります。 直接または間接の経路を介するかどうかにかかわらず、椎間板変性は、成人の痛みと障害の主な原因です（1）。 アメリカ人の約80％は、生涯に少なくとも1回の重大な腰痛のエピソードを経験し、多くの人にとって、脊椎障害は生涯の病気になります。 椎間板変性に関連する罹患率および関連する脊髄障害のスペクトルは、著しい経済的および社会的コストの原因となっています。 米国におけるこの病気の治療は、医療費で年間600億ドルを超えると推定されています（2）。 賃金の損失と生産性の低下に関連する間接的な経済的損失は驚異的です。

椎間板変性
加齢に伴う椎間板の変化は早期に起こり、進行性です。 ほとんどすべての人が、核水分量の減少とコラーゲン含量の増加を40年までに経験します。 この椎間板の乾燥と線維化により、核/環状境界がぼやけます（3）。 これらの老化の変化により、小さな回転外傷が繰り返され、環状層間に円周方向の裂け目が生じます。 通常、線維輪の後部または後部にあるこれらの欠損は、拡大して結合し、1つ以上の放射状の裂け目を形成します。 椎間板ヘルニアによる神経構造の圧迫による痛みと機能障害は、広く認められている現象です。 しかし、輪状の損傷は、率直な椎間板ヘルニアの有無にかかわらず、軸方向の痛みの原因となる可能性があることに注意する必要があります（5, 6）。

変性プロセスの進行は、椎間板内の圧力を変化させ、エンドプレートとファセットの周辺領域への軸方向の荷重負担の相対的なシフトを引き起こします。 この生体力学的負荷の移動は、椎間および靭帯肥大の両方の発生と関連しているようです（7, 8）。 椎間板変性と骨棘形成の間には直接的な関係があります（9）。 特に、椎間板の劣化は、最も外側の環状線維の付着に対する牽引力の増加をもたらし、それにより、外側に位置する骨棘の成長の素因となる（10）。 椎間板変性はまた、機能的脊椎ユニットの瞬間的な回転軸の大幅なシフトをもたらします（11）。 脊椎の生体力学のこのような摂動の正確な長期的な結果は不明ですが、この変化が隣接するセグメントの異常な負荷と脊椎バランスの変化を促進すると仮定されています。

治療オプション
首や背中の痛みがある人のための非手術的治療選択肢には、休息、熱、鎮痛剤、理学療法、および手技が含まれます。 これらの治療は、かなりの数の患者で失敗します。 脊椎疾患の現在の外科的管理オプションには、減圧手術、固定術による減圧、および関節固定術のみが含まれます。

米国では毎年200, 000を超える椎間板切除が行われています（12）。 椎間板切除は、著しい神経根痛の迅速な緩和に非常に効果的ですが、これらの手技の全体的な成功率は48％から89％の範囲です（13, 14, 15）。 一般に、痛みの回復は手術からの時間の長さとともに増加します。 腰椎椎間板切除の10年後、患者の50〜60％が著しい背痛を経験し、20〜30％が再発坐骨神経痛を患います（16）。 一般に、これらの最適な結果が得られない理由は、おそらく継続的な変性プロセス、再発性椎間板破裂、不安定性、および脊椎狭窄に関係しています（17, 18）。

外科的椎間板切除の失敗には、いくつかの特定の理由があります。 実際の椎間板ヘルニアは、一部の患者では主な痛みの発生源ではなかったかもしれません。 再発の多くは、椎間腔の崩壊によるものです。 椎間板ヘルニアのある術前患者では、椎間板の高さがしばしば減少しますが、外科的椎間板切除後の非常に一般的な出来事です（14）。 椎間腔の狭小化は、神経孔のサイズを縮小し、ファセットの負荷と機能を変更するという点で非常に重要です。 椎間板腔の狭小化は、関節内圧を増加させ、異常な負荷パターンは、影響を受けた椎間板のレベルと隣接するレベルの両方で関節内軟骨に生化学的変化を生じさせることが示された（19、20） プロセス全体は、関節プロセスの肥大性変化の発生の素因となります（21）。 椎間板腔の狭小化はまた、上位椎間関節の吻側および前方変位を可能にします。 上位椎間関節のこの変位は、すでに損なわれている孔を横断している既存の神経根に衝突するときに重要になります（4）。 機能的脊髄ユニットの不安定化は、継続的な痛みの別の潜在的な原因です。 部分的な椎間板切除は、影響を受けたセグメント全体の屈曲、回転、側屈、および伸展の著しい増加と関連しています。 除去される核物質の量が増えると、それに応じてレベル全体の剛性が低下します（22）。 椎間板切除は、死体研究で負傷したセグメントより上のレベルで不安定性につながることも実証されています。 この状況は、臨床的にも発生することが文書化されています（23、24、25）。

減圧の有無にかかわらず、関節固定術は、可動性脊椎のすべての領域で症候性脊椎症を外科的に治療する別の手段です。 Fusionには、セグメントの不安定性を排除し、正常な椎間板腔の高さを維持し、矢状面のバランスを維持し、手術レベルでのさらなる退行を止める能力があります。 融合を伴う椎間板切除術は、40年以上にわたり症候性頸椎症の主要な外科的治療法でした（26, 27, 28）。 1986年の報告によると、米国では毎年70, 000を超える腰椎固定術が実施されていました（29）。 計装および椎体間装置技術の爆発的な発展を考えると、腰椎固定術で治療される現在の年間患者数はさらに多くなっています。 脊椎関節固定術の主な理由は、不安定化または変性したセグメントを横切る動きをなくすことで痛みを和らげることができるということです（30）。 前部腰椎椎体間固定の52〜100％および後部腰椎椎体間固定の50〜95％で良好から優れた結果が報告されています（31, 32, 33, 34, 35）。

ただし、脊椎固定術は良性の手技ではありません。 多くの患者では、元の処置から数年後に再発症状が現れます。 融合は、隣接するレベルの生体力学を混乱させます。 肥厚性椎間関節症、脊椎狭窄、椎間板変性、および骨棘形成はすべて、融合に隣接するレベルで発生することが報告されており、これらの病理学的プロセスは多くの患者の痛みの原因です（17、18、36、37、38、39、 40, 41）。 腰椎固定術の長期的な結果は、リーマンらによって報告されています。 これらの研究者は、計装されていない融合で治療され、21〜33年間追跡された一連の患者について説明しました。 患者の約半数は、最後のフォローアップで投薬を必要とする腰痛があり、約15％が研究期間中にさらなる手術で治療されていました（38）。 最後に、脊椎可動性の喪失、矢状面バランスの変化をもたらす移植片崩壊、自家移植片採取部位の痛み、および筋肉相乗作用の変化の可能性を含む、脊椎痛の治療としての融合には多くの他の欠点があります。

人工椎間板
ジョン・チャーンリーirは、人工股関節全置換の開発で現代の整形外科に革命をもたらしました（42）。 今日、股関節および膝関節形成術は、患者の満足度の点で最も評価の高い外科的処置の2つです。 人工椎間板の発達は、同様の方法で変性椎間板疾患の治療に影響を与える可能性があります。 人工椎間板の開発に伴う課題は大きいものの、脊椎脊椎症の症状に苦しむ多くの個人の生活を改善する可能性は非常に大きい。

脊椎椎間板置換の考え方は新しいものではありません。 椎間板形成術を行う最初の試みの1つは、40年前にナケムソンによって行われました（43）。 ファーンストロムは、椎間板スペースにステンレス鋼のボールを埋め込むことにより、椎間板を再建しようとしました（44）。 1966年、彼は125人の患者に191個の移植された人工装具に関するレポートを発表しました。 4〜7年の追跡調査期間中に、患者の88％で沈下が発生しました。 これらの先駆的な取り組みに続いて、脊椎、脊椎生体力学、および生体材料の変性プロセスに関する10年以上の研究が行われた後、人工椎間板を製造するための本格的な取り組みが再開されました。

設計と移植の課題
効果的な椎間板補綴物の設計と移植において考慮しなければならない多くの要因があります。 デバイスは、適切な椎間スペースを維持し、動きを可能にし、安定性を提供する必要があります。 天然の椎間板は衝撃吸収材としても機能します。これは、特にマルチレベルの腰椎再建を検討する場合、人工椎間板の設計に組み込む重要な品質です。 人工椎間板は、大きな軸方向荷重をファセットにシフトさせてはなりません。 人工椎間板の配置は、椎間関節や靭帯などの重要な脊椎要素の破壊を回避するような方法で行う必要があります。 これらの構造の重要性は強調しすぎることはできません。 ファセットは脊椎の強度と安定性に寄与するだけでなく、痛みの原因にもなります。 これは、椎間板置換術が椎間関節痛の治療としておそらく効果的ではないと現在考えられているため、椎間板関節形成術の前に決定するために特に重要であり得る。 過度の靭帯弛緩は、インプラントの移動または脊椎不安定性の素因により、椎間板補綴の結果に悪影響を与える可能性があります。

人工椎間板は途方もない耐久性を示さなければなりません。 腰椎椎間板置換術を必要とする患者の平均年齢は35歳と推定されています。 これは、修正手術の必要性を回避するために、プロテーゼが50年間持続しなければならないことを意味します。 個人は年間200万歩を踏み、125, 000回の大幅な屈曲を行うと推定されています。 したがって、人工椎間板の50年の平均寿命では、1億600万サイクルを超えることになります。 この推定では、年間600万回の呼吸で発生する可能性のある微妙な椎間板の動きを割り引いています（45）。 椎間板プロテーゼを構成する材料を選択する際には、耐久性に加えて多くの要因を考慮する必要があります。 材料は生体適合性があり、腐食を示してはなりません。 炎症反応を誘発してはなりません。 疲労強度は高く、摩耗粉は最小限でなければなりません。 最後に、インプラントが「友好的」に画像化できれば理想的です。

現在提案されている椎間板プロテーゼはすべて、椎間板スペース内に含まれています。 したがって、患者のサイズ、レベル、および身長のばらつきを考慮する必要があります。 プロテーゼを配置する前に、つぶれた椎間板の高さを復元するための器具が必要になる場合があります。

椎間板プロテーゼは、理想的には、すべての平面で正常な運動範囲を再現します。 同時に、動きを制限する必要があります。 人工椎間板は、すべての運動面での生理学的剛性と軸圧縮を再現する必要があります。 さらに、生理学的ストレスを正確に伝達する必要があります。 たとえば、デバイスの全体的な剛性が生理学的であるが、骨とインプラントの界面に重大な非生理学的ミスマッチが存在する場合、骨吸収、異常な骨沈着、終板またはインプラントの障害が発生する可能性があります。

人工椎間板は、骨への即時および長期固定が必要です。 インプラントに不可欠なネジ、ステープル、または「歯」を使用して即時に固定することができます。 これらの技術は長期的な安定性を提供しますが、他のオプションには、骨の内部成長を可能にする多孔質またはマクロテクスチャー表面が含まれます。 固定がどのように達成されるかに関係なく、修正の機能も必要です。

最後に、インプラントは、個々のコンポーネントが故障しても壊滅的な結果にならないように設計および構築する必要があります。 さらに、事故や予期しない負荷が発生した場合に、神経、血管、脊椎の構造を保護し、脊椎の安定性を維持する必要があります。

現在の人工装具
人工椎間板は、油圧、弾性、機械、複合の主要な特性のいずれかを利用して構築されています。

PDN人工椎間板核
ハイドロゲルディスクの代替品には、主に油圧特性があります。 線維輪を保持しながら核を置き換えるために、ヒドロゲル補綴が使用されます。 潜在的な利点の1つは、そのようなプロテーゼが経皮的に配置できる可能性があることです。 PDNインプラントは、織られたポリエチレンジャケットに拘束されたヒドロゲルコアから成る核置換です（Raymedica、Inc.、ブルーミントン、ミネソタ州）（図1）（46, 47）

PDN人工椎間板核

ペレット状のヒドロゲルコアは、配置前に圧縮して脱水し、サイズを最小限に抑えます。 移植すると、ヒドロゲルはすぐに液体を吸収して膨張し始めます。 密に織り込まれた超高分子量ポリエチレン（UHMWPE）により、液体がヒドロゲルを通過できます。 この柔軟だが非弾性のジャケットにより、ハイドロゲルのコアは圧縮力の変化に応じて変形および再形成できますが、水和時に水平および垂直方向の膨張が抑制されます。 ほとんどの水和は移植後最初の24時間で行われますが、ハイドロゲルが最大の膨張に達するには約4〜5日かかります。 椎間板スペース内に2つのPDNインプラントを配置すると、椎間板スペースの高さを回復および維持するために必要なリフトが得られます。 このデバイスは、機械的および生体外の試験で広範囲に評価されており、結果は良好です（46, 47）。 シェーンマイヤー他 PDNで治療された10人の患者について、最低2年の追跡調査で報告された（47）。 ProloとOswestryの両方のスコアで大幅な改善が見られ、分節運動が維持されました。 全体として、8人の患者が優れた結果を持つとみなされました。 インプラントの移動は3人の患者で認められましたが、再手術が必要なのは1人だけでした。 プロのゴルファーである患者の1人は、痛みが回復するまで4か月間好意的に反応しました。 彼は彼のファセットの変性をマークし、彼の痛みはファセット注入によって緩和されました。 彼は融合手術を受け、それ以来順調に進んでいます。 デバイスは、主に後方経路を介して挿入されています。 Bertagnoliは最近、PDNを前外側の経交叉ルートを介して配置することを報告しました（48）。 PDNは、ヨーロッパ、南アフリカ、および米国で臨床評価を受けています。

アクロフレックスディスク
2つの弾性タイプの椎間板プロテーゼは、Steffeeによって提案されたAcroflexプロテーゼとLeeの熱可塑性複合材（49, 50）です。 最初のAcroflexディスクは、2つのチタン製エンドプレートに加硫されたヘキセンベースのポリオレフィンゴムコアで構成されていました。 エンドプレートには、即時固定用の7 mmのポストがあり、各表面に250ミクロンの焼結チタンビーズをコーティングして、骨の内部成長とゴムの接着のための表面積を増やしました。 ディスクはいくつかのサイズで製造され、移植前に広範囲の疲労試験を受けました。 ゴムコアの加硫プロセスで使用される化学物質である2-メルカプトベンゾチアゾールがラットで発がん性である可能性があるという報告により、臨床試験が中止される前に6人の患者のみが移植されました（51）。 6人の患者は最低3年後に評価され、その時点で結果は次のように格付けされました：2人が優秀、1人が良好、1人が公平、2人が不良（49）。 結果が悪い患者の補綴物の1つは、加硫の接合部でゴムに裂け目を生じました。 第2世代のAcroflex-100は、2つのチタンエンドプレートに接着されたHP-100シリコーンエラストマーコアで構成されています（DePuy Acromed、Raynham、MA）（図2）。

アクロフレックスディスク

1993年に、FDAはさらに13人の移植患者を承認しました（52）。 この研究の結果はまだ発表されていません。

リーら。 正常な椎間板の異方性特性をシミュレートする方法で作成された2つの異なる椎間板プロテーゼの開発に関するレポートを公開しています（50）。 私は、これらのデバイスの人間への移植について記述している出版物を知りません。

連結ディスク
腰椎用に、いくつかの関節式ピボットまたはボール型椎間板プロテーゼが開発されています。 HedmanとKostuikは、コバルトクロムモリブデン合金のヒンジ付きプレートセットを開発し、スプリングを挿入しました（53）。 これらのデバイスは羊でテストされています。 移植後3ヶ月および6ヶ月では、炎症反応は認められず、プロテーゼはいずれも移動しませんでした。 3つの6か月のインプラントのうち2つは、骨の内部成長が著しい。 操作されたセグメント全体でモーションが保持されたかどうかは明らかではありません（45）。 私は、これらのデバイスの人間への移植について記述している出版物を知りません。

フランスのDr. Thierry Marnayは、ポリエチレンコアを備えた関節円板プロテーゼを開発しました（Aesculap AG＆Co. KG。、Tuttlingen、ドイツ）。 金属製のエンドプレートには2つの垂直翼があり、エンドプレートに接触する表面にはチタンがプラズマ溶射されています。 このインプラントを受けた大多数の患者で、良好から優れた結果が報告されました（54）。

リンクSBシャリテディスク
これまでで最も広く移植されたディスクは、Link SBCharitéディスク（Waldemar Link GmbH＆Co、Hamburg、Germany）です。 現在、これらの腰椎プロテーゼのうち2000以上が世界中で移植されています（55）。 シャリテIIIは、両凸の超高分子量ポリエチレン（UHMWPE）スペーサーで構成されています。 X線局在のためにスペーサーの周りに放射線不透過性のリングがあります。 スペーサーにはさまざまなサイズがあります。 このコアスペーサーは、2つの独立したエンドプレートとインターフェイスします。 エンドプレートは、鋳造されたコバルト-クロム-モリブデン合金で作られており、それぞれに3つの腹歯と背歯があります。 エンドプレートは、骨の結合を促進するためにチタンとヒドロキシアパタイトでコーティングされています（図3）。

CHARITÉ人工ディスク（DePuy Spine、Inc.）
写真提供：DePuy Spine、Inc.

食品医薬品局（FDA）は、変性椎間板疾患に伴う痛みの治療に使用するために、CHARITÉArtificial Disc（マサチューセッツ州レイナムのDePuy Spine、Inc.）を承認しました。 このデバイスは、少なくとも6か月間の非外科的治療後に腰痛が緩和されていない患者に対して、腰椎の1つのレベル（L4-S1から）での使用が承認されました。

UHMWPEが金属で関節を形成する人工股関節の摩耗破片に関して大きな懸念がありますが、これはCharitéIII（55）では発生していないようです。 この補綴物は、ヨーロッパの1000人以上の患者に移植されており、比較的良い結果が得られています。 1994年にグリフィス等。 1年間のフォローアップを行った93人の患者の結果を報告した（56）。 痛み、歩行距離、機動性の大幅な改善が認められました。 患者の6.5％がデバイスの故障、脱臼、または移動を経験しました。 3つのリングの変形があり、3人の患者が再手術を必要としました。 ルメールら。 平均51か月の追跡調査で57人の患者にSBシャリテIII椎間板を移植した結果を説明しました（57）。 インプラントのいずれの変位もありませんでしたが、3つが落ち着きました。 失敗は、面の痛みに続発すると感じられました。 デイビッドは、シャリテの補綴物の移植後少なくとも5年後にレビューされた85人の患者のコホートを説明しました（58）。 患者の97％がフォローアップに利用可能でした。 68％が良好または良好な結果が得られました。 14人の患者が結果を不良と報告した。 これらの患者のうち11人は、補綴レベルで二次関節固定術を受けました。 他の多くの研究者の懸念にもかかわらず、デイビッドが20人の患者を脊椎すべり症または後肢リステリアで治療し、結果がグループ全体と同じであったことに注目することは興味深い。 CharitéIIIプロテーゼを使用した臨床試験は、ヨーロッパ、米国、アルゼンチン、中国、韓国、オーストラリアで進行中です。

ブリストルディスク
もともとイギリスのブリストルで開発された頸椎椎間板プロテーゼの結果に関するいくつかの報告があります。 このデバイスは、Cummins（59）によって設計されました。 元のデザインが変更されました。 Cumminsディスクの第2世代は、ステンレス鋼で構成されたボールとソケットのタイプのデバイスです。 ネジで椎体に固定されています。 カミンズ等。 平均2。4年間追跡された20人の患者を記述した。 神経根障害の患者は改善し、骨髄障害の患者は改善または安定した。 このグループのうち、3人のみが継続的な軸痛を経験しました。 2本のネジが破損し、2つの部分的なネジの抜けがありました。 これらは、インプラントの除去を必要としませんでした。 「ゆるい」ため、1つのジョイントが削除されました。 失敗は製造エラーが原因でした。 除去時に、関節は骨にしっかりと埋め込まれ、前方の滑らかな傷跡で覆われていました。 詳細な検査により、ボールとソケットのフィットが非対称であることが明らかになりました。 周囲の組織に大きな摩耗粉が含まれていないことに注意することが重要です。 2人を除くすべての患者で関節の動きが維持されました（図4）。

「ブリストル椎間板; a。伸展時の外側頸部レントゲン写真; b。屈曲時の外側頸部レントゲン写真 "

これらの患者は両方とも、ファセットが完全に分離されたほど大きいC6-7レベルのインプラントを有していました。 このサイズの不一致が、モーションが維持されなかった理由であると感じられました。 地盤沈下は発生しませんでした。 この椎間板補綴物は現在、ヨーロッパとオーストラリアでの追加の臨床研究で評価されています。

ブライアン頚椎椎間板補綴
Bryan Cervical Disc System（シアトル、Spinal Dynamics Corporation）は、独自の低摩擦、耐摩耗性、弾性核に基づいて設計されています。 この核は、椎体の終板に取り付けられた解剖学的に形作られたチタン板（シェル）の間に位置し、関節を形成します（図5）。

「ブライアン頚椎椎間板補綴」

シェルは粗い多孔質コーティングで覆われています。 関節を囲む柔軟な膜は、潤滑剤を含む密閉空間を形成し、摩擦を減らし、生成される摩耗破片の移動を防ぎます。 また、結合組織の侵入を防ぐのにも役立ちます。 インプラントは、屈曲/伸展、横方向の曲げ、軸回転、および並進における正常な運動範囲を可能にします。 インプラントは、直径14 mm〜18 mmの5つのサイズで製造されています。 Bryan Total Cervical Disc Prosthesisの最初の臨床経験は有望でした（Jan Goffin、パーソナルコミュニケーション、2000年3月）。 52のデバイスが、ベルギー、フランス、スウェーデン、ドイツ、イタリアの6つのセンターの8人の外科医によって51人の患者に移植されました。 深刻な手術または術後の合併症はありませんでした。 26人の患者が6か月間追跡され、23人の患者の完全な臨床データとX線写真データが利用可能です。 92％の患者は、最後のフォローアップで優れたまたは良い結果として分類されました。 屈曲/伸展運動はすべての患者で維持され、デバイスの著しい沈下または移動はありませんでした。

結論
椎間板置換は可能であるだけでなく、脊髄変性の治療に革命をもたらす可能性がある臨床研究の刺激的な分野です。 人工椎間板の開発には大きな課題がありますが、最初の取り組みの結果は有望です。 この分野と患者の未来は明るいです。

ソースを見る

参照資料

1. ロスマンRH、シメオンFA、ベルニーニ首相。 腰椎椎間板疾患。 In：Rothman RH、Simeone FA、編 背骨。 第2版 フィラデルフィア：WB Saunders、1982：508-645。
2. ワインスタインJN編 腰痛の診断と治療における臨床的有効性と結果。 ニューヨーク：Raven Press、1992。
3. ピアースRH、グリマーBJ、アダムスME。 ヒトの腰椎椎間板の変性と化学組成。 J Orthop Res 1987; 5：198-205。
4. Kirkaldy-Willis WH、Wedge JH、Yong-Hing K、Reilly J.脊椎症および狭窄の病理学および病因。 背骨1978; 3：319-328。
5. クロックHV。 内部椎間板破壊：50年後の椎間板脱出への挑戦。 背骨1986; 11：650-653。
6. KääpäE、ホルムS、ハンX、タカラT、コバネンV、ヴァンハランタH.コラゲンズ、負傷したブタの椎間板。 J Orthop Res 1994; 12：93-102。
7. ワインスタインPR。 腰椎の解剖学。 で：Hardy RW、ed。 腰椎椎間板疾患。 ニューヨーク：Raven Press、1982：5-15。
8. ケラーTS、ハンソンTH、アブラムAC、スペングラーDM、パンジャブMM。 腰椎骨梁の圧縮特性の地域的変動 椎間板変性の影響。 背骨1989; 14：1012-1019。
9. ヴァーノン・ロバーツB、ピリーCJ 腰椎と後遺症の椎間板の変性変化。 リウマチのリハビリ1977; 16：13-21。
10. マクナブI.牽引力：セグメントの不安定性の指標。 J Bone Joint Surg 1971; 53A：663-670。
11. Pennal GF、Conn GS、McDonald G、Dale G、Garside H.腰椎の運動研究：予備報告。 J Bone Joint Surg 1972; 54B：442-452。
12. LaRocca H.腰椎手術の失敗：管理の原則。 で：ワインスタインJN、ヴィーゼルSW、編。 腰椎。 フィラデルフィア：WBサンダース、1990：872-881。
13. Crawshaw C、Frazer AM、Merriam WF、Mulholland RC、Webb JK。 坐骨神経痛の治療における手術と化学核溶解の比較：予測的無作為化試験。 Spine 1984; 9：195-198。
14. ハンリーEN、シャピロDE。 腰椎椎間板切除後の腰痛の発生。 J Bone Joint Surg 1989; 71A：719-721。
15. ノードビーEJ。 椎間板切除と化学髄核溶解の比較。 Clin Orthop 1985; 200：279-283。
16. ハッターCG。 脊柱管狭窄症および後方腰椎椎体間固定術。 Clin Orthop 1985; 193：103-114。
17. Hsu KY、Zucherman J、White A、Reynolds J、Goldwaite N.腰椎固定術に隣接する運動セグメントの劣化。 北米脊椎学会のトランザクション、1988年。
18. ボーンPA、マルコムBW、マイストレッリGL。 L4-L5椎間板切除単独と椎間板切除および融合の結果。 背骨1988; 13：690-695。
19. ダンロップRB、アダムズMA、ハットンWC。 椎間板スペースの狭小化と腰椎椎間関節。 J Bone Joint Surg 1984; 66B：706-710。
20. ゴットフリードY、ブラッドフォードDS、Oegema TR Jr.化学核溶解誘発椎間板腔狭小化後の椎間関節変化。 背骨1986; 11：944-950。
21. シュネックCD。 腰椎症の解剖学。 Clin Orthop 1985; 193：20-37。
22. ゴエルVK、ゴヤルS、クラークC、西山K、ナイT.腰椎全体の運動学：椎間板切除の効果。 Spine 1985; 10：543-554。
23. ゴエルVK、西山K、ワインスタインJN、Li YK。 部分的な椎間板除去の影響を受けた腰椎運動セグメントの機械的特性。 背骨1986; 11：1008-1012。
24. Tibrewal SB、Pearcy MJ、Portek I、Spivey J.両平面X線撮影を使用した椎間板切除術前後の腰椎運動の前向き研究：臨床所見とX線所見の相関。 Spine 1985; 10：455-460。
25. ストークスIAF、ワイルダーDG、フライモイヤーJW、ポープMH。 椎間運動の二平面X線測定による腰痛患者の評価。 背骨1981; 6：233-240。
26. クローワードRB。 破裂した頸部椎間板の除去のための前方アプローチ。 J Neurosurg 1958; 15：602-617。
27. クローワードRB。 椎体融合による急性骨折および頸椎骨折脱臼の治療。 J Neurosurg 1961; 18：201？209。
28. スミスGW、ロビンソンRA。 椎間板の前方切除および椎体間固定による特定の頸椎障害の治療。 J Bone Joint Surg 1958; 40A：607-624。
29. Rutkow IM。 1979年から1983年までの米国での整形外科手術。JBone Joint Surg 1986; 68A：716-719。
30. ホワイトAA、パンジャブMM。 脊椎の臨床バイオメカニクス。 第2版 フィラデルフィア：JBリッピンコット、1990年。
31. ワトキンスRG。 前方椎体間固定の結果。 In：ホワイトAH、ロスマンRH、レイCD、編。 腰椎手術：テクニックと合併症。 セントルイス：CVモスビー、1987：408-432。
32. ズーチャーマンJF、セルビーD、デロングWB。 後方腰椎椎体間固定の失敗。 In：ホワイトAH、ロスマンRH、レイCD、編。 腰椎手術：テクニックと合併症。 セントルイス：CVモスビー、1987：296-305。
33. 元HA、ガーフィンSR、ディックマンCA、マードジェットコSM。 胸椎、腰椎、および仙椎の固定術における椎弓根スクリュー固定の歴史的コホート研究。 Spine 1994; 19（Suppl 20）：2279S-2296S。
34. レイCD。 木材の椎体間固定用のねじ付きチタンケージ。 背骨1997; 22：667-680。
35. Kuslich SD、Ulstrom CL、Griffith SL、Ahern JW、Dowdle JD。 Bagby and Kuslichによる腰椎椎体間固定術。 米国の前向き多施設試験の歴史、技術、および2年間の追跡結果。 背骨1998; 23：1267-1279。
36. リーCK。 腰椎固定術に隣接するセグメントの変性の加速。 背骨1988; 13：375-377。
37. Frymoyer JW、Hanley EN Jr、Howe J、Kulhmann D、Matteri RE。 腰椎椎間板手術後10年以上の固定術および非固定術患者のレントゲン写真所見の比較。 背骨1979; 4：435-440。
38. リーマンTR、スプラットKF、トッツィJEなど 下腰椎固定術患者の長期フォローアップ。 背骨1987; 12：97-104。
39. アンダーソンCE。 脊椎固定術後の脊椎分離症。 J Bone Joint Surg 1956; 38A：1142-1146
40. ハリスRI、ワイリーJJ。 脊椎固定術の続編として脊椎分離症を獲得。 J Bone Joint Surg 1963; 45A：1159-1170
41. Leong JCY、Chun SY、Grange WJ、Fang D.腰椎椎間板脱出の長期結果。 背骨1983; 8：793-799。
42. チャーンリーJ.股関節全置換。 JAMA 1974; 230：1025-1028。
43. ナケムソンAL。 人工椎間板の挑戦。 で：ワインスタインJN編 腰痛の診断と治療における臨床的有効性と結果。 ニューヨーク：Raven Press、1992。
44. 椎間板ヘルニアおよび痛みを伴う椎間板の体内人工補綴を伴うFernstrom U. Arthroplasty。 Acta Chir Scand（Suppl）1966; 357：154-159。
45. Kostuik JP。 椎間板置換。 In：Bridwell KH、DeWald RL、eds。 脊椎手術の教科書。 第2版 フィラデルフィア：Lippincott-Raven、1997：2257-2266。
46. レイCD、シェーンマイヤーR、カバナSA、アセルR.補綴円板核インプラント。 Riv Neuroradiol 1999; 12（補足1）：157-162。
47. SchönmayrR、Busch C、Lotz C、Lotz-Metz G.人工椎間板核インプラント：ウィスバーデン実現可能性調査。 10人の患者で2年間のフォローアップ。 Riv Neuroradiol 1999; 12（補足1）：163-170。
48. Bertagnoli R.人工補綴物の前方ミニオープンアプローチ：PDNの新しい応用技術。 International Intradiscal Therapy Societyの第13回年次総会で発表されました。 2000年6月8〜10日。バージニア州ウィリアムズバーグ。
49. エンカーP、ステフィーA、マクミランC、ケプラーL、ビスカップR、ミラーS。人工椎間板置換。 3年間の最小フォローアップを伴う予備報告。 Spine 1993; 18：1061-1070。
50. リーCK、ラングラナNA、パーソンズJR、ジマーマンMC。 人工椎間板の開発。 Spine 1991; 16（Suppl 6）：S253-S255。
51. Deiter MP。 F344 / nラットおよびB6C3Fマウスにおける2-メルカプトベンゾチアゾールの毒性および発がん性の研究。 NIH Pub。 No. 88-8、National Toxicology Program、テクニカルレポートシリーズNo.322。ワシントンDC：米国保健福祉省、1988年。
52. Enker P、Steffee AD。 ディスク全体の交換。 In：Bridwell KH、DeWald RL、eds。 脊椎手術の教科書。 第2版 フィラデルフィア：Lippincott-Raven、1997：2275-2288。
53. Hedman TP、Kostuik JP、Fernie GR、Hellier WG。 椎間板プロテーゼの設計。 Spine 1991; 16（Suppl 6）：S256-S260。
54. Marnay T. L'arthroplastieintervertébraleロンベア。 Med Orthop 1991; 25：48-55。
55. リンクHD。 LINK SBCharitéIII椎間動的椎間板スペーサー。 Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11。
56. グリフィスSL、シェロコフAP、ブットナーヤンツK、ルメールJP、ジーガーズWS。 LINK®SBCharité椎間プロテーゼの臨床結果の多施設レトロスペクティブ研究。 The initial European experience. Spine 1994;19:1842-1849.
57. Lemaire JP, Skalli W, Lavaste F, et al. Intervertebral disc prosthesis. Results and prospects for the year 2000. Clin Orthop 1997;337:64-76.
58. デビッドTH 腰椎椎間板プロテーゼ：5年間の最小追跡期間後にレビューした85人の患者の研究 Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999;11(No. 4-5).
59. Cummins BH, Robertson JT, Gill SG. 移植された人工頸部関節の手術経験。 J Neurosurg 1998;88:943-948.