なぜ精神医学がDSMシステムを廃棄する必要があるのか：控えめな提案
ほとんどの精神科医、そして多くの患者は、精神科が最近問題になっていると感じています。理由は複雑ですが、結局は自信の危機に陥ります。一般市民の多くは、精神医学への信頼があったとしても、それを失い始めています。
私と同じように、希望に満ちた理想主義でキャリアを始めた多くの精神科医は、今や悲観論や皮肉を表現しています。ここでも、理由は複雑であり、精神医学がその中心的な価値観および中心的な使命である人間の苦しみと無力の救済から遠ざかったという意味に大きく関係しています。もちろん、「ビッグファーマ」の腐食性の影響と心理療法の使用が徐々に減少していることが、この風変わりな態度に寄与しています。
そして、精神医学の診断分類の改訂について広く公表されたダスト-DSM-5（メディアが愛用している「精神医学の聖書」）-は、確かに精神科医を喜びで満たしていない。
多くの著名な精神科医が、まだ開発中のDSM-5のプロセスと内容の両方を批判しています。 DSMワークグループは外部のレビューから隔離されすぎていると主張しており、それらの提案された改訂は生活の通常のストレスと緊張の不当な「医学化」につながると主張しています。たとえば、批評家は、ADHDや大うつ病性障害などの状態が、提案された新しい基準を使用して「過剰診断」され、次に向精神薬の過剰使用につながることを心配しています。これらの問題の両側で行われるべき議論があります—しかし、私の見解では、批評家は単に本当の問題の端のあたりをかじっています。
実際には、DSMの根底にある前提全体に深刻な欠陥があり、多くの精神科医は日常的にDSMを臨床で無視しています。実際、DSMが精神医学の「聖書」である場合、非常に多くの精神科医が異端者であると言っても過言ではありません。私の見解では、精神医学は現在の診断システムを解体し、中核的な倫理的および臨床的使命をしっかりと念頭に置いて、新たに始める必要があります。これは、「列Aから1つ、列Bから1つ」の研究指向の診断基準を排除し、臨床医に実用的で有用なマニュアルを提供することを意味します。
現在の精神医学診断モデルは、主に研究者にとって有用です。特定の障害を定義する一連の「必要かつ十分な」徴候と症状を提供することにより、診断の均一性に対する彼らのニーズに適合します。これらのカットアンドドライ基準は、研究者が「評価者間の信頼性」と呼ぶものを確実にするのに役立ちます。しかし、「自然をその関節に刻む」というこの意図的な試みは、精神疾患が実際に臨床現場で現れるさまざまな方法を捉えていません。また、DSMの鳩の巣穴に対する傾向は、ほとんどの精神科医が実際に患者を「診断」する方法に対応していません。
ほとんどの経験豊富な臨床医は、患者の個人的および家族歴を注意深く聞きます。いくつかの一般的な診断カテゴリーに照らしてこのナラティブを比較検討し、患者の状態の「ゲシュタルト」理解を導きます。確かに、精神科医は、他のメンタルヘルスプロフェッショナルと同様に、第三者の支払人と「ボールをプレー」し、特定の患者の障害に公式のDSMコードを提供する必要があります。しかし、これは、精神科医がDSMのいわゆる「精神障害」を理解するためのカテゴリー的アプローチに多くの備蓄を置くことを意味するのではありません。この用語は、デカルトの「心と体」の分裂を永続させるため、それ自体が非常に問題です。実際、元のDSM-IV（1994）はこの問題を認識しています。完璧な用語はありませんが、「精神障害」の1つではなく、「精神神経疾患の手動」、または単に「精神障害の手動」を参照してください。
タイトルはさておき、ここに中心的な問題があります。DSMフレームワークは、苦しんでいる患者の「内面」に関して臨床医を啓発するためにほとんど何もしません。
はっきりさせておきます。DSMの開発に何年も費やしてきた友人や同僚を尊敬しています。そして、診断基準の現在のセットを洗練するためのDSM-5ワークグループの骨の折れる努力を軽視するつもりはありません。臨床研究は精神医学にとって非常に重要であり、研究研究の被験者が実際に特定の診断を保証することを保証するために非常に特定の診断基準が必要です。
確かに、現在の（DSM-IV）基準は、最新の科学的研究に基づいて、より洗練されたセットの出発点として役立ち、その後、精神医学の研究者が使用できると考えています。これらの研究指向の基準を別のマニュアルとして公開するか、メインドキュメントの付録に含めるかは重要ではありません。本当の問題は、日々の臨床医の観点から、過去30年間に出現したDSM（DSM-IIIおよびIV）が、「両方の世界で最悪の事態」を具現化したにもかかわらず、彼らの作者。
これはなぜですか？一方で、統合失調症や双極性障害などの主要なDSM精神障害は、特定の生物学的異常や「バイオマーカー」にリンクされていません。これは、私の専門職の多くが求めていることわざの「実験室試験」です。これは誰の責任でもありません。それは、まだ比較的若い科学である私たちの限られた（成長しつつある）生物学的知識を単に反映しているだけです。
一方で、DSMの観察ベースの対症療法基準は、精神疾患の内的働き、たとえば統合失調症に苦しむ患者が実際に世界を体験する方法にほとんど光を当てません。幻聴や妄想妄想など、統合失調症のいくつかの症状を挙げておくとよいでしょう。患者の視点から病気を理解することはまったく別のことです—現象学として知られるアプローチ。最近訓練を受けた精神科医の多くは、主要な精神疾患の現象学にほとんど触れていなかったと私は主張します。ほとんどは、症状チェックリストの文化に染み込んでいます—魂の悲しみではありません。
現在のDSMカテゴリーは、疾患には、それらを定義する「必要かつ十分な」機能があるという印象を伝えます。これは、理想的な「フォーム」のプラトニック概念に似ています。対照的な見方は、そのような「本質的な」定義は言語が実際にどのように機能するかを表すものではないと主張した哲学者ルートヴィヒ・ウィトゲンシュタインの見解です。代わりに、ウィトゲンシュタインは、特定の文脈で特定の単語またはカテゴリを特徴付けるのに役立つ「家族の類似」について書いた。類推すると、ジョーンズファミリーの5人のメンバーすべてを特徴付ける単一の機能はありません。しかし、4人のジョーンズはブロンドの髪を持ち、4人のうち3人は青い目をしており、4人は非常に背が高いです。ジョーンズが家族の写真のために一緒に立っているとき、「類似点」を見ることができます。ウィトゲンシュタインは、家族の類似点をロープの重なり合うファイバーと比較しました。ロープ全体に単一のファイバーは存在しませんが、連続した認識可能なオブジェクトを作成するために、多数のファイバーが重なり合っています。同じことが、所与の精神疾患のカテゴリーに関しても当てはまる可能性がある。統合失調症または双極性障害を定義する「必要かつ十分な条件」の単一のセットがない場合があります。しかし、どちらかの病気に苦しむ患者は非常に特徴的な方法で互いに似ています。
ウィトゲンシュタインとほぼ同時期に、エドマンドフッセルなどの哲学者、そして後にジャンポールサルトルなどの実存主義者たちは、個人の経験の独特の構造と内容、つまり「世界にいる」という彼女のやり方を強調し始めました。私が精神病学で「病気のプロトタイプ」と呼んでいるものを通知するのは、この現象論的視点です。本質的に、これらは病状の説明的な説明であり、典型的な患者の主観的体験を強調して、症状の最も顕著で典型的な特徴を捉えようとします。そのようなプロトタイプは、私が提案している診断システムの中核を構成するでしょう。
精神病の物語の原型はどのように聞こえるでしょうか？統合失調症の場合、おそらく次のようなものです：
サルは30歳の独身男性で、主な不満は「私は自分のかけらが見つからない、そして私が持っているかけらは、フェージング、フェージング、フェージング、異次元空間へ」です。サルの問題は14歳のときに始まりました。両親によれば、サルは友人や同級生から離れ始め、「自分の世界に入ったようです」。彼はますます彼の衛生状態、学校の成績、または社会的関係を維持することができなくなり、しばしば何日も彼の部屋で隔離され、シャワーを浴びたり話したりすることを拒否しました。彼は「放射能から除染された」食物だけを食べ、それは家に「ビーム」されたと彼は信じた。 18歳までに、サルは「脳でガンマ線が食い尽くす」と不平を言い、自分の部屋で一人で彼を軽蔑的な言葉で話している何人かの人の話を聞いたと述べました。サルは、「私の考えが頭から漏れている」と感じたり、他の人が「私の心を読むことができる」と感じたりすることがあります。時々、家族の葬式に出席するときのように、サルは不適切に笑ったり笑ったりし、彼の家族はサルが話すときにサルを理解するのが難しいと報告しています…
もちろん、実際の疾患のプロトタイプははるかに詳細であり、DSM基準に現在リストされている兆候と症状のほとんどが組み込まれています。非常に変動性のある症状を示す疾患エンティティの場合、複数のプロトタイプが提供されます。各プロトタイプには、特定の状態に関連する既知の生物学的異常に関する最新のデータが添付されます。詳細な人口統計学的相関;精神状態の試験に関する一般的な所見。 （理想的には、これに続いて、特定の状態に対して最も検証された治療戦略に関する情報が続きますが、別の治療マニュアルが必要になる場合があります）。各プロトタイプは対応する「研究診断基準」（RDC）と互換性がありますが、非常に異なる用語でフレーム化されます。 （統合失調症のために提案されたDSM-5基準はここで見ることができます）。
要するに、精神科医が提案されたDSM-5を単につつくだけでは十分ではありません。確かに、今後10〜2年間はDSM-5を使い続けることになるので、できる限り改善に努める必要があります。しかし、長期的には、精神科医やその他のメンタルヘルス専門家は、診断システムについてより大胆に、そしてより哲学的に考えることが、彼ら自身とその患者に負っています。
さらに読むために：
Frances A：DSM-5は、独立した科学的レビューなしには信頼できません。 Psychiatric Times、2011年11月2日。http：//www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079
フィリップスJ：DSMの行方不明者。 Psychiatric Times、2010年12月21日。http：//www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260
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パリJ：解説：精神医学診断における6つの最も重要な質問：複数の問題：James Phillips、M.D。、およびAllen Frances、M.D。Philosophy、Ethics、Humanities in Medicine（PEHM）が編集中。
ピエールJ：精神医学的診断における6つの最も重要な質問の解説：複数形：ジェームズフィリップス医学博士、アレンフランシス医学博士哲学、倫理学、人文科学（PEHM）が編集中。
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