ブライアンを使用した頸部人工椎間板置換
根拠
前頸部固定術は40年以上にわたって行われており、頸椎障害の神経外科的ケアの安全で受け入れられている部分です。 頸椎前方椎体間固定術は、正常な頸椎運動の減少につながり、隣接するレベルでのストレスを増加させるものとして広く受け入れられています（1、9、14）。 Hilibrandらは、頸椎インターベンションを必要とする前方椎体間固定術後、隣接部位疾患の発生が年間2.9％であることを確認しました（7）。 これは、骨移植片収穫関連の問題の容認できないほど高い発生率（8）と相まって、頸部の動きを変えず、腸骨稜の自家移植を必要とせず、または崩壊しやすい空の椎間板スペースを残すことなく、完全な椎間板の除去を可能にする介入の探求を導きました。 その結果、前頸部椎間板を配置が容易で、骨移植を必要とせず、運動とバランスを維持し、寿命のある補綴物で置換することが、頸部関節形成術の目標でした。
歴史
脊椎関節形成術の歴史は比較的短い。 頸椎へのアクセスが容易であるにもかかわらず、脊椎椎間板置換手術は歴史的に腰椎に集中しています（2-4）。 1966年にFernstrom（5）は、椎弓切除後に腰椎椎間板の中心に挿入されたステンレス鋼球からなる体内人工器官（人工椎間板）を導入しました。 ファーンストロムは腰椎椎間板人工装具に焦点を合わせましたが、これらの人工装具も頸椎に配置しました。 カミンズはごく最近、カミンの人工頸部関節での彼の経験を説明しています（2）。 この補綴物は、基本的にステンレス鋼のボールとソケットのジョイントでした。 この設計の主な欠点は、複数のレベルを計測できないことです。 現在、Prestige®子宮頸部椎間板代替品として販売されています（Medtronic Sofamor Danek、メンフィス、テネシー州）。
Bryan®人工椎間板（Spinal Dynamics Corp.、Mercer Island、WA）は、2002年にGoffinら（6）によって、その後Sekhon（11）によって頸椎症の管理に使用されていることが最初に報告されました。 この頸椎椎間板補綴物は、2つのチタン合金シェルの間に収まるように設計されたポリウレタン核で構成されています（図1を参照）。
図1：Bryan®頸椎椎間板プロテーゼの断面
（ワシントン州マーサー島のSpinal Dynamics Corp.およびテネシー州メンフィスのMedtronic Sofamor Danek提供）
各シェルには外側のチタン多孔質コーティングが施されており、骨の内部成長と長期安定性を促進します。 ポリウレタンシースが核を囲み、チタンワイヤでシェルに取り付けられ、閉じたコンパートメントを形成します。 滅菌生理食塩水がプロテーゼに入れられ、チタン合金シールプラグがその保持を提供します。 この補綴物は、その配置に正確なフライス加工が必要であり、この技術は補綴物の細心のセンタリングを目的としています。 プロテーゼは、「圧入」方式で所定の位置に保持され、骨の内部成長が多孔質の外側シェルに生じます（図2を参照）。
図2：フライス加工された2つの歯の間にあるBryan®椎間板補綴
エンドプレートと気晴らしの下に置かれることによって所定の位置に保持されます。
ネジやプレートを固定する必要はありません（Spinal Dynamics Corp.
ワシントン州マーサー島、テネシー州メンフィスのメドトロニックソファモールダネク）。
複数のレベルを計測できますが、蛍光透視法で視覚化する必要があります（13）。 この手法は、以前の関節固定術（融合）が試みられたが失敗した非癒合の顔にも使用されています（12）。
技術
ブライアン®椎間板プロテーゼの配置の選択基準は、前頸部固定術よりも厳密です。 運動過剰（過度の運動）、不安定性、肉眼的変性疾患、主に椎間関節病変、および重度の骨粗鬆症の患者は除外されます。 椎間板に起因する頸部痛の正確な役割は不明です。 通常、C4-5とC5-6は装備されていますが、適切なアクセスがある場合はC3-4を実行でき、側面透視で視覚化できる場合はC6-7を実行できます。
ケースは、リアルタイムのフィードバックのために、全体にわたって蛍光透視法ガイダンスで実行されます（図3を参照）。
図3：ブライアン頸部関節形成術の典型的なセットアップ。
患者は、わずかに首が伸びた状態で仰向けになります。
X線透視装置はドレープで覆われ、ケース全体に使用されます。
ブライアン®ディスクのフライス加工および配置装置により、皮膚切開を行う前に計算された正確な角度で、椎間板の中心にプロテーゼを正確にセンタリングできます（図4を参照）。
図4：ミリングおよび補綴物の配置に使用される装置は
前頸部固定術に使用されるものよりも技術的に洗練され、厳格です。
プロテーゼが配置されると、カラーは不要になり、プロテーゼは椎骨前の空間に薄型で配置されます（図5を参照）。
図5：外科医のファイナルビュー
創傷閉鎖前のインプラントの配置。
典型的なケースを図6に示します。
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図6：中枢C5-6椎間板のtus傷に続発する脊髄症の典型的な症例（上）。 術後のAP、外側、屈曲、および拡張のX線は、正常な動きを維持したまま椎間板全体の関節形成を確認する最下行に示されています。
結果
この手順に関する主な質問は、インプラントの寿命と、粒子や摩耗粉などの問題が将来新しい合併症として表面化するかどうかに関するものです。 世界中で500から1000のインプラントが埋入されており、インプラントの障害により除去されたものはありません。 インプラント上での融合の単一の症例が報告されています（10）。 現在までの短い追跡期間のため、隣接するレベルに対する保護効果の意図はまだ知られておらず、関節固定術（融合）と比較した隣接セグメント疾患の減少に関するこの技術の優位性の実証はまだ示されていません。 実験的に、人工装具は、わずかな摩耗で47人年の運動に相当することがテストされています。
結論
前頸部除圧術と固定術の落とし穴が議論されており、隣接セグメント疾患のリスクが代替介入の探求に拍車をかけています。 関節形成術と前頸部除圧術を組み合わせることにより、前除圧処置により得られる伝統的に良好な結果が、正常な運動の維持という既知の利点と結びつくことが期待されます。
Bryan®頸椎椎間板プロテーゼは、頸部関節形成術の最前線にあり、今日利用可能であり、plating骨へのメッキと融合、骨移植または頸部固定の必要なしに、脊髄と神経根の前方減圧を可能にします。 頸部関節形成術の長寿と長期的な利点はまだ見られません。
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