悲しみとうつ病の2つの世界
あなたはおそらく睡眠を失い、食べる気分にはなりませんでした。数週間、数か月、またはそれ以上の間、このように感じたかもしれません。これはすべて、臨床的うつ病ではなく、通常の死別の世界に属しています。
しかし、「通常の悲しみ」と大うつ病の2つの構成要素は、論争と混乱が続いている原因であり、一般市民の間だけではありません。
多くの臨床医は依然として悲嘆とうつ病を解決するのが難しいと感じており、正常と精神病理学の間の「どこに線を引くか」について無数の議論を引き起こしています。
しかし、問題は「あいまいな境界」の1つではありません。悲嘆とうつ病は2つのまったく異なる心理的領域を占め、転帰と治療に関して非常に異なる意味合いを持っています。
たとえば、通常の悲嘆は「障害」ではなく、治療を必要としません。大うつ病であり、そうです。残念ながら、現在の診断分類であるDSM-IVの症状チェックリストでは、悲しみとうつ病の内面を垣間見ることはほとんどできません。そして、悲しいかな、DSM-5がこの点で大きな改善をもたらすことは明らかではありません。
とにかく悲しみとは何ですか？
1970年代にポーラクレイトン博士によって行われた死別に関する古典的な研究では、悲嘆の過程の初期に抑うつ症状がしばしば見られ、時には愛する人が亡くなってから数か月続くことも明らかになりました。実際、悲しみ、涙、睡眠障害、社会化の低下、食欲の低下は、正常な適応的悲嘆と大うつ病の両方に見られる特徴であり、診断像を混乱させることがあります。
したがって、臨床医は患者のプレゼンテーションの他の「客観的」機能を調べて診断を下します。たとえば、通常の死別では、悲嘆の人は通常、悲嘆の最初の2週間または3週間後に、日常生活のほとんどの活動と義務を実行することができます。これは通常、社会的および職業的機能が数週間または数か月間著しく損なわれる重度の大うつ病のエピソードには当てはまりません。さらに、早朝の目覚めと顕著な体重減少は、単純な死別よりも大うつ病でよく見られます。
しかし、それ自体では、特に死別の最初の数週間の間、観察データは通常の悲嘆と臨床的うつ病を常に区別するわけではありません。したがって、私の同僚であるシドニー・ジスク博士と私は、悲嘆の現象学または「内的世界」を、臨床的うつ病のそれとは異なるものとして説明しようとしました。これらの経験的な違いが重要な診断の手掛かりを提供すると私たちは信じています。
したがって、大うつ病では、主な気分は絶望と絶望を帯びた悲しみです。意気消沈した人は、この暗い気分は決して終わらないと感じています。未来は暗く、人生は刑務所のようなものです。通常、落ち込んでいる人の考えはほぼ一様に憂鬱です。楽観主義者がバラ色のガラスを通して生命を見ている場合、落ち込んでいる人は「ガラスを通して暗い」世界を見る。
作家のウィリアム・スタイロンは彼の本の中で、 闇が見える、うつ病の人は「心が苦しそうに内側に向いている」と説明している。彼らの考えはほとんど常に自分自身に焦点を合わせています—通常は自己否定的な方法で。ひどく落ち込んでいる人は、「私は何でもない。私はだれでもない。私は腐っています。私は今まで地球の顔を歩んだ最悪の罪人です。神でさえ私を愛することはできませんでした！」
時には、これらの虚無主義的な考えは、妄想的な割合、いわゆる精神病性うつ病に到達します。そして、落ち込んでいる愛する人を「元気づける」ための友人や家族の最善の努力にもかかわらず、その苦しみはしばしば落ち着きがありません。愛も、富も、芸術や音楽の祝福も、絶望の核心に浸透することはできません。自殺はこれまで以上に魅力的な選択肢になり、多くの場合、患者が想像できる唯一の選択肢になります。
遺族の内なる世界
遺族の内面の世界は紛れもなく悲しみの1つであることは間違いありませんが、落ち込んでいるものとは決定的な点で異なります。うつ病では、悲しみは一定で扱いにくいものです。死別では、断続的で順応性があります。遺族は通常、「波」の悲しみを経験します。多くの場合、故人を思い出させるためです。通常、愛する人の痛みを伴う思い出には、前向きな考えや記憶が散在しています。ひどく落ち込んでいる人とは異なり、悲嘆の人は通常、いつの日か人生は「正常」に戻り、もう一度「古い自己」のように感じると感じます。遺族が故人と「合流」または「再会」することを想像するかもしれませんが、自殺の意図はめったにありません。
ひどく落ち込んでいる人とは異なり-自己嫌悪の島で一人で-遺族は通常、自尊心を維持し、友人や家族との感情的なつながりも維持しています。おそらく心理学者のケイ・ジェイミソンが指摘したように、通常の悲嘆の特徴は、慰められる能力にある。確かに、彼女の本の中で、 何も同じではなかった、ジェイミソンは夫の死の後に彼女が感じた悲しみと彼女の頻繁な重度のうつ病の期間を鋭敏に区別します。
「慰められる能力は、悲嘆とうつ病の間の必然的な違いです」と彼女は書いています。したがって、大うつ病の彼女の発作の間、詩はジャミソンに慰めを与えませんでした。彼女の悲しみの間、詩を読むことは慰めと慰めのもとでした。ジェイミソンは書いている：「悲しみは一種の狂気であると言われてきました。同意しません。悲しみには正気があります...すべての人に与えられたように、[悲しみ]は生成的で人間的なものです...それは自己を守る働きをします。」
それらは別個の状態であるため、悲しみと大うつ病は一緒に発生する可能性があり、同時にうつ病が悲しみの解決を遅延または損なう可能性があるという臨床的証拠があります。メディアでの広範な主張に反して、DSM-5フレーマーは「通常の悲しみ」を2週間に限定したくありません。悲嘆の期間と激しさは、さまざまな個人的要因と対人関係の要因に応じて、非常に変動します。 George Bonnano博士の研究によると、配偶者の死後、慢性的な悲嘆が亡くなった配偶者の喪失前の「依存」に関連していることがわかりました。対照的に、弾力性のある被験者ほど、対人依存度が低く、死の受容性が高かった。回復力は、観察された最も一般的なパターンであり、遺族のほとんどは、損失から6か月以内に比較的正常な機能に戻ったことを示しています。
これらすべてがDSM-5に及ぼす影響は何ですか？症状チェックリストだけでは、患者の内面への狭い窓が提供されるだけだと思います。 DSM-5は、臨床医に、悲しみと死別が大うつ病とどのように異なるかを、観察者の観点だけでなく、悲嘆している人またはうつ病の人の観点からより豊かに示す必要があります。さもなければ、臨床医はうつ病をトーマス・ア・ケンピスが「魂の適切な悲しみ」と呼んでいたものと区別することが引き続き困難になるでしょう。
さらに読むために：
Bonanno、G. A.、Wortman、C. B.、Lehman、D. R. et al：損失と慢性的な悲嘆に対する回復力：損失前から損失後18か月までの前向き研究。 Journal of Personality and Social Psychology、2002; 83：1150-1164。
ジェイミソンKR：同じものはありませんでした。ヴィンテージブック、2011。
Pies R、Zisook S：悲しみとうつ病のRedux：フランシス博士の「妥協」精神医学タイムズへの対応2010年9月28日。アクセス先：http://www.psychiatrictimes.com/dsm-5/content/article/10168/ 1679026
パイR.悲しみの解剖学：精神的、現象学的、および神経学的な視点。フィロス倫理人道医学。 2008; 3：17.アクセス先：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/
Zisook S、Shear K：悲嘆と死別：精神科医が知っておくべきこと。
Zisook S、Simon N、Reynolds C、Pies R、Lebowitz、B、Tal-Young、I、Madowitz、J、Shear、MK。死別、複雑な悲嘆、およびDSM、パート2：複雑な悲嘆。 Jクリン精神医学。 2010; 71（8）：1097-8。
